Fuente: "Quant Imaging Med Surg 2022;12(2):1641-1646"

Autor: Shang-Xiong Chen, Bin Zhang, Ying-Xue Hao, Hang Xiao
Department of Vascular Surgery, Southwest Hospital, Army Medical University, Chongqing, China

Introducción

La isquemia mesentérica aguda es un trastorno agudo y crítico causado por la interrupción del flujo sanguíneo mesentérico. Debido al inicio insidioso y la rápida progresión de la isquemia mesentérica aguda, frecuentemente se diagnostica de manera errónea clínicamente y el pronóstico es extremadamente pobre, con una tasa de mortalidad general del 60-80% (1). La isquemia de la arteria mesentérica superior representa aproximadamente el 40-50% de los casos de isquemia mesentérica aguda (2). La fuente de la mayoría de los émbolos es el lado izquierdo del corazón, especialmente en pacientes con fibrilación auricular. El diagnóstico temprano y el tratamiento de la isquemia mesentérica aguda son críticos para el pronóstico. El tratamiento tardío puede resultar en isquemia intestinal y necrosis. Las modalidades de tratamiento tradicionales incluyen la incisión quirúrgica y la eliminación del trombo. Con el desarrollo de técnicas endovasculares, la trombolisis dirigida por catéter y la trombolisis mecánica mediante acceso arterial femoral o braquial han ido reemplazando gradualmente las modalidades de tratamiento tradicionales. En los últimos años, dichos procedimientos se han intentado a través de la arteria radial proximal. En 2017, el profesor Kiemanei de los Países Bajos realizó la primera intervención coronaria percutánea utilizando acceso a través de la arteria radial distal en la caja anatómica en el dorso de la mano izquierda (3). Exploraciones preliminares han demostrado que el tratamiento intervencionista a través del acceso transradial distal izquierdo en la caja anatómica está asociado con un menor riesgo de oclusión de la arteria radial y complicaciones por sangrado (4). No existen informes sobre el tratamiento del embolismo agudo de la arteria mesentérica superior utilizando este enfoque. En este artículo, se utilizó la aterectomía mecánica Rotarex para tratar un caso de embolismo agudo de la arteria mesentérica superior a través del acceso transradial distal izquierdo en la caja anatómica en nuestro centro.

Presentación de casos

Una mujer de 73 años fue ingresada al hospital debido a dolor abdominal durante 20 horas. Tenía antecedentes de enfermedad reumática cardíaca y fibrilación auricular, y no recibía terapia anticoagulante. No se encontraron otros signos abdominales aparte de sensibilidad en la región periumbilical y abdominal inferior, y ausencia de ruidos intestinales. Los signos vitales eran normales. El electrocardiograma mostró fibrilación auricular, y la angiografía por TC de todo el abdomen mostró defectos de llenado en la arteria mesentérica superior media y distal (Figura 1). Los análisis de laboratorio mostraron un recuento de glóbulos blancos de 20.44×10^9/L, y perfil de coagulación normal, así como funciones hepáticas y renales normales. La consulta con un cirujano general confirmó la ausencia de signos de necrosis intestinal. Después de obtener el consentimiento informado, la paciente fue sometida de inmediato a una cirugía de intervención de emergencia.

Figura 1: La angiografía por TC de todo el abdomen mostró defectos de llenado (flecha blanca) en las porciones media y distal de la arteria mesentérica superior.

Todos los procedimientos del caso se llevaron a cabo de acuerdo con los estándares éticos del comité de investigación institucional y la Declaración de Helsinki (revisada en 2013). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de la paciente para la publicación de este informe de caso y las imágenes acompañantes. Una copia del consentimiento por escrito está disponible para su revisión por parte de la oficina editorial de esta revista.

El paciente se tumbó en decúbito supino. El brazo izquierdo se colocó sobre el abdomen con rotación interna natural, y la mano izquierda se colocó hacia la ingle derecha del paciente, seguida de desinfección. Se inyectaron 2 ml de lidocaína en la tabaquera anatómica izquierda y se introdujo una aguja de punción de 21 G en un ángulo de 35-45 grados en la fosa radial, donde el pulso era más fuerte. Tras una punción satisfactoria, se introdujo lentamente una aguja guía de 0,25 pulgadas en forma de J, y una vaina de arteria radial de 6 French (Braidin, APT Medical) (Figura 2) tras una incisión cutánea. Se administraron 3.000 U de heparina. Bajo la guía de la aguja guía loach, se colocó un catéter ULTIMATE1 de 4 French (1,250 mm) en la apertura de la arteria mesentérica superior. La angiografía mostró un defecto de llenado de aproximadamente 5 cm en las porciones media y distal del tronco principal de la arteria mesentérica superior, y las arterias distales se visualizaron bien (Figura 3). Se insertó una aguja guía de 0,018 en la rama distal de la arteria mesentérica superior y se introdujo un sistema de escisión rotacional Rotarex de 6 French (1,350 mm) a lo largo de la aguja guía (Figura 4). El trombo se succionó lentamente desde el extremo distal al proximal dos veces. El tronco principal y las ramas de la arteria mesentérica superior se visualizaron bien en imágenes repetidas. No se observó ningún trombo residual evidente y el flujo sanguíneo distal era normal (Figura 5). Se inyectaron 200 µg de nitroglicerina en la vaina, que se retiró a continuación, y se aplicó un vendaje de presión durante 3 h. La operación fue un éxito y el paciente no experimentó molestias apreciables. El tiempo total de la operación fue de 40 min, y se utilizó el sistema mecánico de escisión rotatoria Rotarex durante aproximadamente 1 min.

Figura 2 La vaina de la arteria radial de 6-French se inserta a través de la arteria radial distal en la caja de rapé anatómica y los principios del procedimiento son coherentes con los del abordaje de la arteria femoral.

Figura 3: Un defecto de llenado de aproximadamente 5 cm en la arteria mesentérica superior media y distal, y las arterias distales se visualizan bien.

Figura 4: Sistema de excisión rotacional mecánica Rotarex (flecha blanca) para la succión del trombo.

Figura 5: El tronco principal y las ramas de la arteria mesentérica superior se visualizaron bien en la angiografía repetida. No había trombo residual evidente.

Después de la operación, los signos vitales de la paciente fueron estables y se le administró tratamiento anticoagulante con enoxaparina sódica (Clexane, Sanofi, París, Francia; 60 mg, IV, dos veces al día), así como antibióticos y nutrición parenteral. El vendaje compresivo en el punto de punción se retiró 3 horas después de la operación, y no hubo sangrado ni hematoma en el punto de punción. La piel en las yemas de los dedos estaba cálida, sin cambios isquémicos. 6 horas después de la operación, la paciente informó de alivio del dolor abdominal y no presentó sensibilidad ni dolor de rebote evidente en todo el abdomen. En el segundo y cuarto día después de la operación, la paciente expulsó gases con peristalsis, y el recuento de glóbulos blancos volvió a la normalidad. Debido a que el suministro de sangre intestinal de esta paciente mejoró rápidamente y los síntomas se aliviaron significativamente, no se detectaron cambios en los niveles de lactato y mioglobina. En el séptimo día después de la operación, la arteria mesentérica superior se visualizó bien en la angiografía abdominal completa y no se encontró defecto de llenado (Figura 6). Según la historia de fibrilación auricular de la paciente y los hallazgos de la angiografía intraoperatoria, así como la edad de la paciente, se le dio solo terapia anticoagulante para evitar el riesgo de sangrado.

Figura 6: Después de la operación, la arteria mesentérica superior se visualizó bien en la angiografía por TC completa del abdomen repetida y no se encontró defecto de llenado.

Discusión

La cirugía a través de la arteria femoral o la arteria braquial es la principal elección para el tratamiento de la isquemia mesentérica aguda. La arteria femoral sigue siendo la primera opción para muchos cirujanos debido al gran diámetro del vaso, la fácil compresión para detener la hemorragia, la familiaridad anatómica y el diseño maduro del catéter. Sin embargo, existen varios inconvenientes asociados al abordaje por la arteria femoral. La aguja guía y el catéter deben volver a introducirse en la arteria mesentérica superior en un ángulo amplio, lo que dificulta o impide la administración del sistema de trombectomía mecánica, y pueden surgir complicaciones vasculares como hemorragia, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa, hematoma retroperitoneal e isquemia de las extremidades. El riesgo aumenta en los pacientes obesos y en los que reciben tratamiento antiagregante plaquetario o anticoagulante (5). Algunos especialistas han descrito casos exitosos de trombosis de la arteria mesentérica superior tratados mediante abordaje de la arteria braquial. Aunque la dificultad en la colocación del catéter causada por el gran ángulo de la arteria mesentérica superior se resuelve mediante el abordaje de la arteria braquial, sigue habiendo desventajas a continuación: (I) durante todo el procedimiento de la operación, el cuerpo del operador puede estar parcialmente expuesto a la radiación; (II) para la abducción de la extremidad superior izquierda y el abordaje de la arteria braquial izquierda, el operador tiene que cambiar el sitio quirúrgico, el equipo en la sala de operaciones y el hábito operativo; (III) la punción de la arteria braquial puede causar lesiones nerviosas; (IV) en el proceso de compresión, pueden ocurrir complicaciones como pseudoaneurisma y hemorragia. Los investigadores han intentado nuevos enfoques vasculares para reducir la aparición de complicaciones de la punción y disminuir el tiempo en cama. Recientemente, la terapia intervencionista a través de la arteria radial distal en la caja anatómica del tabaco ha atraído la atención. En muchos estudios, este abordaje se ha utilizado en el tratamiento con éxito de las arterias coronarias, los vasos sanguíneos viscerales e incluso las arterias de las extremidades inferiores (6). Sin embargo, ésta es la primera vez que se realiza una trombectomía mecánica en la arteria mesentérica superior a través del acceso transradial distal izquierdo en la tabaquera anatómica.

La tabaquera anatómica es una zona triangular formada por el tendón extensor del pulgar corto, el tendón extensor del pulgar largo y la apófisis estiloides radial. La base está formada por el hueso escafoides y el hueso trapecio, a través de los cuales pasa la arteria radial distal. La arteria radial proximal es fácilmente palpable cerca de la apófisis estiloides radial y es el lugar de punción tradicional. A continuación, la arteria radial se divide en arteria palmar superficial (que forma un arco palmar superficial con la arteria cubital distal) y arteria radial distal en la tabaquera anatómica de la cara dorsal (que forma un arco palmar profundo con la rama palmar profunda de la arteria cubital). Una ventaja de la punción de la arteria radial distal es que aunque la arteria radial se ocluya en la caja de rapé anatómica, no se desarrollará un trombo, porque el flujo sanguíneo anterógrado persiste en el arco palmar superficial (3). Otra ventaja es que el abordaje a través de la arteria radial distal es superficial y la duración de la hemostasia es corta (2-3 horas) (3). Los resultados del estudio de Kok mostraron que más del 71% de los pacientes preferían el abordaje quirúrgico a través de la arteria radial debido a la reducción de la hemorragia y a la mejor tolerancia tras la cirugía (7). Además, las complicaciones vasculares del abordaje transradial son menos graves que las asociadas al abordaje transfemoral. En comparación con el abordaje transfemoral, la angiografía coronaria por vía radial se asocia a una reducción del 29% de la tasa de mortalidad a 30 días, una reducción del 17% de la tasa de mortalidad a 1 año, una reducción del 78% del riesgo de complicaciones hemorrágicas y una reducción del 80% de las transfusiones sanguíneas (8-11). En comparación con el abordaje transradial tradicional, el abordaje de la arteria radial distal en la tabaquera anatómica es más cómodo para los cirujanos (los principios del procedimiento coinciden con los del abordaje de la arteria femoral) y más confortable para los pacientes; la incidencia de complicaciones relacionadas también es menor (6).

Dado que la arteria radial distal en la caja de rapé anatómica es más pequeña que la arteria radial proximal, con un diámetro de 2,0-2,4 mm, aumenta la dificultad de la punción y se requiere un periodo de formación más largo (3). La punción de la arteria radial distal guiada por ecografía es una buena opción para aumentar el éxito de la punción. El uso de la guía ecográfica permite a los médicos identificar la localización anatómica de los vasos. Aunque se necesita una curva de aprendizaje, este enfoque es eficaz para la punción radial distal incluso en presencia de espasmo o arteria radial distal no palpable con hematoma causado por una punción previa fallida. Cabe señalar que McNamara et al. informaron de 9 pacientes entre 1985 y 1995 que desarrollaron trombosis espontánea en la arteria radial distal a nivel de la fosa radial, con síntomas de isquemia en el dedo índice y el pulgar (12). En un informe oral de EuroPCR en 2014, Kaledin informó de que la incidencia de oclusión de la arteria radial distal entre 656 pacientes tratados fue del 1,5%. Otras complicaciones en esta serie incluyeron hematoma de muñeca y antebrazo (0,8%), edema (0,2%), entumecimiento (0,6%), fístula arteriovenosa (0,2%), accidente isquémico transitorio (0,2%), accidente cerebrovascular (0,2%), aneurisma (0,2%) y muerte (0,5%). Cabe destacar que no se encontró ninguna oclusión en la arteria radial principal (13). En general, la prueba de Allen es necesaria antes de la operación, y sólo cuando la arteria cubital no está ausente, podemos realizar esta operación.

En la actualidad, la dificultad asociada a la punción de la arteria radial distal en la caja de tabaco anatómica es mayor, el periodo de formación es prolongado y el diámetro de la arteria radial distal es relativamente pequeño. Por lo tanto, es imposible morar la vaina vascular de un diámetro mayor, lo que conduce al fracaso de procedimientos más complejos, y la falta de instrumentos especializados más largos ha restringido actualmente la aplicación clínica a gran escala de este método. Sin embargo, con el avance de la tecnología y los equipos y el aumento de la preocupación por la seguridad y la comodidad de la cirugía, es probable que la terapia intervencionista a través de la arteria radial distal en la vaina anatómica se haga más popular.

En comparación con el abordaje tradicional de la arteria femoral, al utilizar el abordaje transradial distal izquierdo en la tabaquera anatómica, no es necesario girar el alambre guía y el catéter en un ángulo grande para entrar en la arteria mesentérica superior, y la aterectomía mecánica Rotarex puede realizarse mejor. Esto reducirá en gran medida el riesgo de Rotarex operando en la arteria mesentérica superior. Se redujeron las complicaciones como el pseudoaneurisma y la hemorragia causados por la punción de la arteria femoral y la arteria braquial. Al mismo tiempo, el desarrollo del abordaje transradial distal izquierdo también se ve limitado por la larga curva de aprendizaje, la falta de instrumental de apoyo y la imposibilidad de colocar vainas vasculares de mayor diámetro para procedimientos más complejos. Sin embargo, faltan ensayos controlados aleatorizados que comparen la eficacia y la seguridad del abordaje de la arteria radial distal y el abordaje de la arteria femoral convencional, y tampoco se dispone de resultados de seguimiento a largo plazo. Pero se cree que el abordaje radial distal se irá popularizando gradualmente como opción eficaz y segura para la cavidad vascular periférica.

Referencia

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