Author: Héctor Hugo Escutia-Cuevas MD1*
1 Interventional Cardiology, Regional Hospital ISSSTE Puebla, Puebla City, Mexico.

Introducción

La oclusión total crónica (OTC) representa el escenario más desafiante para la intervención coronaria percutánea (ICP) y la enfermedad coronaria multivaso (ECM) muchas veces se trata de manera escalonada y en un procedimiento diferido. Aunque el transfemoral es uno de los sitios de acceso común, el acceso transradial (ATR) se ha utilizado con un éxito similar en los procedimientos[1]. El acceso transradial distal (ATRD) como método predeterminado para la angiografía coronaria (AC) y las intervenciones también se utiliza en América Latina. Esta técnica tiene muchas ventajas en términos de mejorar la comodidad del paciente, reducir el sangrado en el sitio de acceso, acelerar la hemostasia y disminuir la oclusión de la arteria radial[2]. La ECM puede ser tratada por ICP cuando el paciente tiene las condiciones necesarias, no sufre de diabetes y el tratamiento se lleva a cabo en un solo procedimiento cuando hay estabilidad hemodinámica y el uso de contraste ha sido mínimo. Aunque el ATRD ha demostrado ventajas clínicas, al realizar ATRD en casos de OTC, existen preocupaciones sobre su seguridad y eficacia debido a la mayor complejidad del procedimiento y la necesidad de un fuerte soporte del catéter guía[1]. En tal caso, un introductor de pared delgada con buena resistencia a la torsión y un gran lumen interno sería crucial para realizar casos de OTC a través de ATRD.
En este artículo se comparte un caso clínico para discutir el rol que el introductor juega con respecto al tratamiento de casos de OTC a través de ATRD y mantener los beneficios clínicos al mismo tiempo.

Caso Compartido

Un varón de 75 años con hipertensión arterial, dolor torácico al mínimo esfuerzo e isquemia detectada con eco de estrés con dobutamina fue remitido a AC, que mostró OTC de arteria coronaria derecha (ACD) proximal (J-CTO 2 points), con colaterales fuertes (Rentrop 3) de la arteria descendente anterior (ADA). Asimismo, la ADA se evidencia con enfermedad difusa y calcificación angiográfica severa y enfermedad focal en una rama posteriorlateral (PL). Tras la decisión consensuada del paciente y del equipo cardiaco (SYNTAX score 23 points, SYNTAX II PCI 4 year mortality 5.7%), se decidió realizar ICP. Dos días después del AC, el procedimiento se realizó mediante ATRD bilateral, con dos introductores radiales de 7Fr (Braidin™, APT Medical, Shenzhen) para inyección coronaria dual (Figura 1A-D).

Mediante el anterógrado con escalada de guía y las predilataciones de balón, la ACD se recanalizó éxitosamente con un stent liberador de everolimus de 4.0 x 38 mm desplegado de forma cuidadosa y óptima en su segmento ostial-proximal. Dado que existían las condiciones de estabilidad necesarias después de la OTC-ICP, la ICP se realiza en la ADA con dos stents liberadores de everolimus (3.5x24 mm y 3.0x28 mm) con un iFR residual de 0.93. La rama PL, que presenta una lesión tipo A, se trató de forma convencional con un stent liberador de everolimus de 2.5x24 mm (Figura 2A-D). Con un tiempo total de procedimiento de 60 minutos y 150ml de contraste utilizado.

Se obtuvo una hemostasia adecuada después de 2 horas de bandas neumáticas continuas adaptadas, sin ningún sangrado. Los pulsos radiales proximales y distales bilaterales fueron fácilmente palpables después de la hemostasia y en el momento del alta hospitalaria a la mañana siguiente, sin menores o mayores complicaciones clínicas o complicaciones en el sitio de acceso. El ATRD bilateral para la OTC-ICP compleja realizada por operadores transradiales experimentados es factible y seguro, la ECM tratada por ICP se puede realizarde manera no escalonada cuando existen las condiciones necesarias en el procedimiento y la seguridad del paciente no se ve afectada.

Discusión

Los estudios demostraron que el ATRD podría ser un abordaje preferido, ya que podría aportar ciertas ventajas clínicas. Por ejemplo, mejorar la comodidad del paciente con una posición de reposo de la palma[3]; reducir el tiempo de hemostasia de compresión[4]; proteger el acceso de hemodiálisis arteriovenosa para pacientes con enfermedad renal crónica; reservar el sitio de acceso radial para futuros procedimientos de intervención o CABG, etc.

Tradicionalmente, el introductor de 6Fr se usa comúnmente en ICP. El uso de un introductor de calibre más grande como 7Fr sería un desafío en ATRD, especialmente para los casos de OTC. A veces hay que comprometerse y optar por utilizar un introductor de calibre menor porque el diámetro exterior de los introductores grandes y la arteria radial pequeña podrían ser los factores de riesgo para desarrollar una oclusión de la arteria radial u otras complicaciones[5]. Para resolverlo, el estudio encuentra que se sugiere reducir el tamaño del material y el equipo de ICP, por ejemplo el equipo con pared delgada, para reducir las complicaciones hemorrágicas, el tiempo de hemostasia y las tasas de oclusión radial[6]. En el caso compartido anteriormente, se utilizaron como solución de forma bilateral los introductores de pared delgada, 7Fr Braidin™ (APT Medical, Shenzhen). El introductor está hecho de pared delgada con malla metálica trenzada, está diseñado para proporcionar una buena resistencia a la torsión y lograr el ATRD sin comprometer el calibre del lumen interno. El introductor también contiene un recubrimiento hidrofílico y un estudio encuentra que el espasmo radial podría reducirse después de usar un introductor con recubrimientohidrofílico[6]. Con el uso de un introductor de pared delgada, la ICP se realizó con éxito en el caso de OTC sin complicaciones en el sitio de acceso.

Sin embargo, los estudios también han demostrado que existen algunas precauciones al utilizar ATRD. En general, el tiempo de punción mediante ATRD sería más largo que el abordaje radial convencional y los vasos arteriales podrían estar más curvados, lo que puede aumentar la dificultad de facilitar la guía[7-8].

Conclusión

Con el uso de herramientas adecuadas, ATRD es alcanzable y seguro en casos de OTC, mientras que se obtienen beneficios clínicos como reducir la posibilidad de complicaciones y mejorar la comodidad del paciente. Un introductor de pared delgada sería el primer paso para una ICP y una AC exitosas. Con las nuevas opciones de introductor de pared delgada, ATRD podría ser más factible en casos de OTC en las prácticas habituales.

Figura 1.- A) Acceso transradial distal derecho. B) Acceso transradial distal izquierdo. Ambos introductores radiales de 7Fr (APT Medical, Shenzhen, China) para inyección coronaria dual. C) Angiografía coronaria que muestra OTC de arteria coronaria derecha proximal (J-CTO 2 points), y arteria descendente anterior con enfermedad difusa con calcificación angiográfica severa (D).

Figure 2.- OTC-ICP y ECM-ICP. Anterógrado con escalada de guía exitoso que atraviesa la OTC en 10 minutos (A), con stent liberador de everolimus implantado en el segmento proximal de la arteria coronaria derecha (B). Resultado angiográfico final de la ICP de la arteria coronaria derecha (C). Resultado angiográfico final de la ICP de arteria descendente anterior.

References

1. Megaly M, Karatasakis A, Abraham B, Jensen J, Saad M, Omer M, Elbadawi A, Sandoval Y, Shishehbor MH, Banerjee S, Alaswad K. Radial versus femoral access in chronic total occlusion percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2019 Jun;12(6):e007778.
2. Mason PJ, Shah B, Tamis-Holland JE, Bittl JA, Cohen MG, Safirstein J, Drachman DE, Valle JA, Rhodes D, Gilchrist IC, American Heart Association Interventional Cardiovascular Care Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; and Council on Genomic and Precision Medicine. An update on radial artery access and best practices for transradial coronary angiography and intervention in acute coronary syndrome: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2018 Sep;11(9):e000035.
3. Gasparini GL, Garbo R, Gagnor A, Oreglia J, Mazzarotto P. First prospective multicentre experience with left distal transradial approach for coronary chronic total occlusion interventions using a 7 Fr Glidesheath Slender. EuroIntervention: journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. 2019 May 20;15(1):126-8.
4. Aoi S, Htun WW, Freeo S, Lee S, Kyaw H, Alfaro V, Coppola J, Pancholy S, Kwan T. Distal transradial artery access in the anatomical snuffbox for coronary angiography as an alternative access site for faster hemostasis. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2019 Nov 1;94(5):651-7
5. Aamir S, Mohammed S, Sudhir R. Transradial approach for coronary procedures in the elderly population. Journal of geriatric cardiology: JGC. 2016 Sep;13(9):798. 6. Rathore S, Stables RH, Pauriah M, Hakeem A, Mills JD, Palmer ND, Perry RA, Morris JL. Impact of length and hydrophilic coating of the introducer sheath on radial artery spasm during transradial coronary intervention: a randomized study. JACC: Cardiovascular Interventions. 2010 May;3(5):475-83.
7. Vefalı V, Sarıçam E. The comparison of traditional radial access and novel distal radial access for cardiac catheterization. Cardiovascular Revascularization Medicine. 2020 Apr 1;21(4):496-500.
8. Koutouzis M, Kontopodis E, Tassopoulos A, Tsiafoutis I, Katsanou K, Rigatou A, Didagelos M, Andreou K, Lazaris E, Oikonomidis N, Maniotis C. Distal versus traditional radial approach for coronary angiography. Cardiovascular Revascularization Medicine. 2019 Aug 1;20(8):678-80.